學(xué)術(shù)交流
首頁(yè) > 學(xué)術(shù)交流 > 學(xué)術(shù)交流對(duì)進(jìn)入ICU的病人，無(wú)論其病因是什么，也不管屬于哪一系統(tǒng)的病變，病情的緊迫和兇險(xiǎn)是必然的。作為最有可能的病理性反應(yīng)之一，是DIC。因此，送入ICU的病人都有必要首先做一次DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。雖然DIC檢測(cè)項(xiàng)目并無(wú)嚴(yán)格的規(guī)定，每個(gè)醫(yī)院的檢測(cè)項(xiàng)目不盡相同，但大致可以包括APTT、PT、Fg、TT等血凝四項(xiàng)，外加PLT、FDP和DDimer三項(xiàng)DIC時(shí)的關(guān)鍵指標(biāo)。然而，ICU中的病人與ICU本身一樣，有不同的種類。在不同ICU中的病人，有的因?yàn)椴∫蛟\斷，有的因?yàn)榀熜袛?，有的因?yàn)榧膊〉霓D(zhuǎn)歸，需要有針對(duì)性地做出對(duì)止血血栓檢測(cè)項(xiàng)目的適當(dāng)選擇。
一一如何針對(duì)基本ICU病人選擇檢測(cè)項(xiàng)目？
所謂基本ICU病人是指入住普通內(nèi)科ICU(Medica1 ICU、外科ICU（Surgica1ICU和呼吸科ICU(ReSpiratoryICU)的病人，按照美國(guó)急救醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)制定的原則，入住上述三種ICU的病人必須做APTT、D-二聚體定量、纖維蛋白原（C1auss法）含量、PT（INT）、血小板計(jì)數(shù)、血小板功能篩查、蛋白C和蛋白S活性篩查、活化蛋白C抵抗（APCR）、狼瘡因子（LA）篩查和相關(guān)凝血因子活性測(cè)定。
這些血栓止血項(xiàng)目的篩查目的是很明顯的：
1.內(nèi)科ICU主要針對(duì)嚴(yán)重感染引起的血小板減少出血，或蛋白C、蛋白S減少導(dǎo)致的廣泛微血管血栓，或者是感染性DIC；內(nèi)科ICU還會(huì)對(duì)SLE病人出現(xiàn)的出血情況和血栓形成做出判斷；糖尿病酮癥昏迷和TTP/HUS綜合征也會(huì)因?yàn)槌鲅脱ㄐ纬傻慕惶娉霈F(xiàn)而值得普通內(nèi)科ICU的重視。這些美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的原則，在中國(guó)大城市和地區(qū)性中心城市的內(nèi)科ICU完全適用。
為代表的凝血因子缺陷一分別進(jìn)行Fg（C1auss法）和FV：C、FVIII ：C的檢測(cè).當(dāng)然懷疑DIC時(shí)必須進(jìn)行DIC全套測(cè)定。若同時(shí)進(jìn)行心臟瓣膜置換，則在防止手術(shù)本身出血外，還要以血小板過(guò)度激活的檢測(cè)來(lái)防止血栓性疾病的發(fā)生。此時(shí)可考慮進(jìn)行TXB2（或其他TXA2穩(wěn)定代謝產(chǎn)物），血小板GPIIb/IIIa表達(dá)和纖維蛋白單體（FM、TPP）的測(cè)定。 對(duì)普通外科手術(shù)后的傷口滲血和可疑的內(nèi)部縫合處出血?jiǎng)t要首先考慮輕型VWD或因子X(jué)III缺陷。因此VWF含量的直接測(cè)定（若無(wú)抗原含量缺乏，應(yīng)加做多聚體分析）和FXIII篩查試驗(yàn)是必須的。只是不能用出血時(shí)間或阿司匹林耐量試驗(yàn)來(lái)替代VWF測(cè)定，而FXIII篩查試驗(yàn)的陰性不能完全排除FXIII缺陷，必要時(shí)必須加做FXIIIAA 。和FXIIIBB的含量測(cè)定。器官移植的止血血栓問(wèn)題：首先是各類臟器移植前必須證實(shí)是否存在易栓癥和高凝狀態(tài)。若存在易栓癥必須積極預(yù)防血栓。因?yàn)橐姿òY病人在移植后的靜脈血栓發(fā)生率會(huì)成倍增加。而這些都包含在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)公布的項(xiàng)目中，必要時(shí)還要加上PT20210及其FII：C檢測(cè)。在移植后，由于使用環(huán)孢素A（CSA）可導(dǎo)致血小板大量活化發(fā)生血栓性病變，因此移植后血小板功能檢測(cè)同樣重要。這種情況還在與血液腫瘤科應(yīng)用CSA和耐藥轉(zhuǎn)化治療中。對(duì)于不同的臟器移植，血管內(nèi)皮損傷是共同導(dǎo)致血栓的原因，因而血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、組織因子水平（TF）、纖溶酶原活化抑制物（PAI）和VWF的檢測(cè)可以有選擇性地進(jìn)行。對(duì)于腎肝移植，連續(xù)血小板計(jì)數(shù)是移植后一個(gè)月內(nèi)所必須的，血小板計(jì)數(shù)的增加是移植成功的標(biāo)志；肝移植后Fg、FII: C、FV: C、FIX: C和FX: C會(huì)明顯下降，但只要這些因子水平上升就是肝功能恢復(fù)的主要指標(biāo)；造血干細(xì)胞移植后因FII：C、FV：C、FVII ：C的下降而APTT、PT、TT會(huì)不同程度的上升，而這些指標(biāo)的回復(fù)就是干細(xì)胞移植的良好轉(zhuǎn)歸。 在現(xiàn)代復(fù)合性移植中，心、肺、胰腺、小腸及其兩種以上器官同時(shí)進(jìn)行時(shí)，血栓止血變得更復(fù)雜。但基本上都以急性靜脈血栓為主，這部分病人除了上述檢測(cè)外，還要加強(qiáng)TAT、TPA/PAI比例，血小板活化指標(biāo)和FDP、DDimer的檢測(cè)。
3.呼吸肺科ICU主要由肺梗死（PE）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及部分慢性阻塞性肺病、肺心病的病人。這些病例有的以FDP和DDimer檢測(cè)來(lái)排除，如PE；有的用F1+2、VWF、Fg和P選擇素增高，纖溶活性下降、抗凝蛋白下降來(lái)協(xié)助診斷，如COPD（慢性阻塞性肺炎）；有的以TXB2、PAF（血小板活化因子）和PDGF(血小板衍生生長(zhǎng)因子）水平增高作為疾病預(yù)后差的標(biāo)志，如ARDS；對(duì)肺心病，由于大部分病例存在高凝狀態(tài)，因此首選肝素治療，只要VWF水平較治療前下降，抗凝血酶、纖維鏈接蛋白（Fn)增高都是高凝狀態(tài)消失、治療有效的標(biāo)志。
一一_如何針對(duì)特殊ICU病人選擇檢測(cè)項(xiàng)目？
這里的特殊ICU病人是指進(jìn)入心臟科ICU(CardiacICU，CCU)、神經(jīng)科ICU(Neuro1ogica1 ICU)和創(chuàng)傷/灼傷科ICU（Trauma/Burn ICU)的病例。其標(biāo)準(zhǔn) 栓止血檢測(cè)與普通ICU類似，但在不同的部門又有其特殊性。
1.CCU病人以血栓性疾病為主，大致包括缺血性心臟?。↖HD）或者叫冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CHD），或者現(xiàn)在統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征（ACS）中的各類病變。因而，CCU的檢測(cè)涉及到病因問(wèn)題的血栓形成項(xiàng)目，涉及到疾病轉(zhuǎn)歸的血栓栓塞發(fā)展項(xiàng)目和涉及溶栓、介入治療的出血和再栓塞預(yù)防項(xiàng)目。CCU的專門檢測(cè)及其價(jià)值包括：(1) 判斷是否發(fā)生急性心肌梗死（AMI）或不穩(wěn)定型心絞痛（UAP），可見(jiàn)血栓前體蛋白（TTP）和凝血酶原片段1和2（F1+2）成倍增加或伴隨FDP和DDimer的成倍增加，并且可持續(xù)至急性心肌梗死后6周。(2) 判斷粥樣斑塊破裂的可能，通常AMI和UAP或者目前認(rèn)為急性冠脈綜合征都是粥樣斑塊破裂基礎(chǔ)上誘發(fā)的血栓栓塞問(wèn)題，只是其中有些可以不完成閉塞冠脈，有些是閉塞后又再通。因此，有冠心病史的人或動(dòng)脈粥樣硬化者，隨訪中注意斑塊破裂與否非常重要，常用的血栓止血指標(biāo)有VWF、FVII：C和血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）。這些指標(biāo)單獨(dú)增高是斑塊增大，反復(fù)潰瘍修復(fù)的信號(hào)，同時(shí)增高則是斑塊破裂的信號(hào)。(3) 判斷體內(nèi)是否存在誘發(fā)斑塊破裂的因素，這里與血栓指標(biāo)關(guān)系最密切的是纖溶酶原激活抑制物和纖維蛋白原。纖維蛋白原（Fg）含量增高和Α、Β鏈的特殊多態(tài)性，纖溶酶原激活抑制物（PAI）活性增高都是重要觸發(fā)斑塊破裂的因素，在CCU中都要給予特別關(guān)注，提高降纖治療水平。(4) 判斷再栓可能性和溶栓療效，對(duì)已開(kāi)始溶栓的病人FDP、DDimer第一步需達(dá)到參考值的3倍以上，若VWF、FVII：C、Fg和PAI等ACS不利因素繼續(xù)存在，可將DDimer水平提高到參考值的10倍。在72小時(shí)內(nèi)完成的溶栓抗凝治療，或介入治療，都必須注意再栓的可能性，應(yīng)對(duì)血小板功能和TPA/PAI-1值等做出監(jiān)測(cè)。在具代表性的Fg、FVIII ：C、VWF下降的同時(shí)，血小板功能篩查試驗(yàn)應(yīng)下降，TPA/PAI-1比值要上升，若持續(xù)的抗血小板藥物使用下，血小板功能測(cè)試不能達(dá)到要求，可考慮做TXA2代謝物的測(cè)定，如TXB2或11-DH-TXB2。有條件的也可以做血小板表面GPIIb/IIIa的表達(dá)?；蛘哌x擇花生四烯酸、膠原和腎上腺素對(duì)血小板做誘聚試驗(yàn)，以判斷是否存在阿司匹林抵抗（膠原和腎上腺素有部分聚集抑制，而花生四烯酸基本無(wú)聚集抑制）。有阿司匹林抵抗、TPA/PAI-1比值下降或上述凝血因子活性不下降、TXB2增高的，再栓的機(jī)會(huì)可超過(guò)對(duì)照值3倍以上；若同時(shí)出現(xiàn)DDimer再次通過(guò)參考值3倍，則已發(fā)生再栓。
2.神經(jīng)科ICU是現(xiàn)代ICU中最后分列出來(lái)的一個(gè)部門，按照接受病人的條件看，80%以上是腦血管以外的病人，不管是出血性病變還是血栓性病變，都與血管的粥樣硬化、血栓形成疾病、血管變性痙攣相關(guān)。而這些病理生理改變?cè)谘ㄖ寡獧z測(cè)中都能有所提示。
對(duì)懷疑腦卒中的病人，進(jìn)入神經(jīng)科ICU后，應(yīng)該完成APTT/ACT、PT、TT、PLT的首輪檢測(cè)，其目的不在于診斷，確定腦卒中類型，而為日后可能發(fā)展的溶栓抗凝治療留下自身對(duì)照。而判斷腦卒中類型以及提供治療依據(jù)可分為四個(gè)方面進(jìn)行： (1) 內(nèi)皮損傷型以TXA2與PGI2失衡為主，表現(xiàn)為TXB2的增高，達(dá)到100ng/L以上，其次為TM增高100ug/L和內(nèi)皮素-1（ET-1）增高50ug/L以上。(2) 血小板功能亢進(jìn)型，血小板GPIIb/IIIa高表達(dá)和Β-TG/PF4的同步升高（超過(guò)參考值的3倍）。 (3)凝血和抗凝蛋白型，F(xiàn)VII：C和FII：C的明顯增高（>150%），AT 和PC活性下降到參考值的60%以下。 纖溶活性異常型，DDimer成倍增加同時(shí)的TPA/PAI-1比值下降。
對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦血管支架放置后的病人，前者要嚴(yán)格做好PT（INR）檢測(cè)，根據(jù)不同的類型，將INR維持在2～3.5做3～6周、3～6個(gè)月、12個(gè)月和持續(xù)預(yù)防；對(duì)后者，除INR的2～2.5持續(xù)維持外，還需用阿司匹林或其他抗血小板藥物維持，因此血小板功能檢測(cè)或血小板聚集試驗(yàn)是必不可少的。
3.創(chuàng)傷/灼傷科ICU病人中，感染、休克是主要的，但感染休克都可以導(dǎo)致血栓性病變。其中纖溶應(yīng)激反應(yīng)，大量消耗纖溶酶原后的纖溶下降、內(nèi)皮廣泛受損、組織損傷組織因子入血和炎性介質(zhì)導(dǎo)致的血小板活化等是最重要的血栓病變因素。而感染的微血管血栓形成是DIC的早期表現(xiàn)。因此，在創(chuàng)傷/灼傷科ICU的病人，要嚴(yán)密觀察的血栓止血指標(biāo)包括：(1) 各自醫(yī)院所設(shè)的DIC全套檢測(cè)項(xiàng)目，可適當(dāng)增加目前DIC檢測(cè)的項(xiàng)目，如TAT等。(2) 纖溶活化的狀態(tài)的評(píng)估，纖溶酶原含量與活性（PLG）、FDP、DDimer是否存在說(shuō)明纖溶活性快速上升，急劇下降的情況。(3) TM水平成倍增加和PAI的增高。(4) TXB2增加同時(shí)的血小板消耗 。