學(xué)術(shù)交流
首頁 > 學(xué)術(shù)交流 > 學(xué)術(shù)交流近年來，D-二聚體作為體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白水解的標(biāo)志性產(chǎn)物，其臨床診斷價(jià)值已得到普遍認(rèn)同。它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然D-二聚體檢測已得到推廣普及，但在D-二聚體實(shí)際應(yīng)用中，仍存在一些對檢測參數(shù)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，致使實(shí)驗(yàn)室對一些檢測結(jié)果難以為臨床提供合理解釋，對由于方法學(xué)不同造成的檢測結(jié)果差異缺乏足夠的理解，給科室質(zhì)量管理帶來困惑。
一、不同試劑檢測結(jié)果不可比性
D-二聚體檢測的基本原理均是基于抗原抗體反應(yīng)。自1983年Rylatt等最先報(bào)道了D-二聚體的單克隆抗體后，有20多種D-二聚體單抗研發(fā)問世，目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。由于方法學(xué)上的原因，不同試劑測定同一份標(biāo)本中的D-二聚體濃度往往不具有可比性。其原因主要有：
1.單克隆抗體不同
這里需要說明的是，我們通常所說的“D-二聚體”，在循環(huán)體內(nèi)并不是一個(gè)結(jié)構(gòu)簡單均一的物質(zhì)，而是含有D-二聚體結(jié)構(gòu)的大小不同片段的混合物（如DD、DY、XD、XY、DXD、YXD、DXXD等，分子量為190KDa—720KDa）。針對不同片段制備的單克隆抗體對同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力也不同。目前尚無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的單抗，也無統(tǒng)一的參考方法。另外，在自動(dòng)化凝血儀上采用的免疫比濁法測定還受到乳膠顆粒特征的影響，各試劑制造商選擇乳膠顆粒大小不等，結(jié)合單抗能力也有差異，反應(yīng)后吸光特性也不一樣。單克隆抗體特異性差異和試劑生產(chǎn)工藝的不同，致使各試劑間檢測D-二聚體的結(jié)果缺乏可比性。
2.報(bào)告結(jié)果缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位
D-二聚體檢測的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的約1.7-2.0倍。在D-二聚體報(bào)告方式中還包括Ng/ML、Ug/ML和Mg/L等形式。通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換。
3.參考區(qū)間不同
各試劑制造商在試劑使用說明書中提供的參考區(qū)間，除因方法學(xué)和單抗因素之外，通常所選的受試人群也是不同的，特別是進(jìn)口試劑，種族、性別、年齡和生理等方面的差異都會(huì)造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果的不同，直接應(yīng)用試劑說明書中的參考區(qū)間，往往會(huì)出現(xiàn)一些難以解釋的現(xiàn)象，甚至誤導(dǎo)臨床應(yīng)用。
4.校準(zhǔn)品不同
由于每種試劑所使用的抗體不同，因此相應(yīng)的校準(zhǔn)品不同，目前校準(zhǔn)物包括交聯(lián)纖維蛋白凝塊被消化處理后的血漿，部分純化的D-二聚體制品及高分子量纖維蛋白寡聚體制品等。生產(chǎn)制造商選擇適合其產(chǎn)品的校準(zhǔn)品，但是一種定值校準(zhǔn)品并不適用于另一品牌的試劑，因此，D-二聚體測定沒有參考標(biāo)準(zhǔn)，方法之間校準(zhǔn)的可能性也很低。
目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室所采用的D-二聚體分析系統(tǒng)主要包括西門子、貝克曼-庫爾特、思達(dá)高、羅氏、日本積水等，還有一些國產(chǎn)試劑，這些體系檢測結(jié)果之間的可比性較低，且參考值和采用的報(bào)告單位均不同，國內(nèi)雖有一些不同系統(tǒng)比對的文獻(xiàn)報(bào)道，但結(jié)果不一，缺乏普遍的指導(dǎo)意義。有的實(shí)驗(yàn)室同時(shí)采用2種D-二聚體檢測系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)本測定，由此產(chǎn)生的結(jié)果差異不僅會(huì)給臨床診斷造成混亂，同時(shí)也給實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理帶來困惑。解決的辦法是一個(gè)實(shí)驗(yàn)室只選用一種D-二聚體檢測系統(tǒng)，如已有2種檢測系統(tǒng)，應(yīng)分別制定不同系統(tǒng)的參考區(qū)間和所提供服務(wù)群體的Cutoff值，并向臨床說明。
二、參考區(qū)間與Cutoff值
如前所述，由于D-二聚體檢測的方法學(xué)及所用抗體的差異，要求實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的Cutoff值。參考區(qū)間的建立相對較易，它所反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。而Cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值。國外通常采用以下步驟建立：1.在不同地區(qū)建立樣本采集點(diǎn)；2.收集門診懷疑有DVT和PE的病人樣本，樣本量至少在300人以上，其中包括25%的患者確診為PVT或PE；3.病人選擇，采用Wells 的驗(yàn)前概率（Pretest Probability PTP）評估規(guī)則和影像學(xué)檢查，并對陰性病人進(jìn)行為期三個(gè)月的隨訪，以最終確診是否患有DVT或PE；4.剔除預(yù)防或抗凝治療的病人和孕婦；5.對所有選中的疑似患者同時(shí)進(jìn)行D-二聚體檢測和影像學(xué)檢查；6.對D-二聚體檢測結(jié)果作受試者工作特征（ROC）曲線并確定Cutoff值。目前尚未見國內(nèi)有關(guān)D-二聚體檢測Cutoff值建立的正式報(bào)道。鑒于樣本采集較為困難，CLSI（美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)）建議可以采用試劑制造商提供由權(quán)威機(jī)構(gòu)（如FDA）驗(yàn)證的Cutoff值（CLSI H59-P）。
值得注意的是，D-二聚體檢測的Cutoff值只是用來排除DVT和P